【コラム】あなたの医療費の「上限」が変わる！（高額療養費制度の改正ポイント）

【このコラムをお読みになる前に】 本コラムは2025年12月の閣議決定を踏まえた内容です。2026年3月14日現在、関係する予算案・法令改正は国会で審議中であり、正式確定ではありません。今後の審議によって内容や実施時期が変わる可能性があります。必ず最新情報をご確認ください。

はじめに

もしあなたや家族が大きな病気や怪我で長期入院することになったら……。医療費はいくらかかるのか、家計は大丈夫か、とても心配ですよね。

日本には「高額療養費制度」という、医療費の家計負担を守ってくれる、世界に誇れる大切なしくみがあります。この制度が2026年8月と2027年8月の2段階で見直される予定です。

「負担が増えるの？」「私には関係ある？」――そんな疑問にお答えするため、制度の基本からわかりやすく解説します。

現行の高額療養費制度はどうなっている？

そもそも「高額療養費制度」って何？

まず、制度の基本を確認しましょう。

病院の窓口で払う医療費は、年齢や所得に応じて1〜3割です。しかし、がんや心臓病など長い治療が必要な病気では、3割負担でも月に何十万円もかかることがあります。高額療養費制度は、そこで登場するセーフティネットです。

【高額療養費制度のしくみ】 1か月（1日〜末日）の間に支払った医療費の自己負担が「自己負担限度額」を超えると、超えた分が後から払い戻されます。自己負担限度額は年齢と所得で異なります。

具体例で考えてみましょう。「年収370万〜770万円の70歳未満の人」の例で考えます。

【具体例】総医療費※が100万円かかった場合（年収370万〜770万円の70歳未満の人） 自己負担額 ＝ 80,100円 ＋（1,000,000円 − 267,000円）× 1% ＝ 80,100円 ＋ 7,330円 ＝ 87,430円 100万円の医療費でも実際に払うのは約9万円。残り約91万円は健康保険が負担してくれます。日本の医療保険制度の手厚さが実感できますね。 ※総医療費：窓口負担額ではなく、健康保険からの負担分も含む医療費の全額

【注意】すべての医療費が自動的に合算されるわけではありません

高額療養費制度の自己負担限度額の計算は、次のルールで「区分け」してから行われます。この区分けの範囲内でのみ合算できるため、あらかじめ知っておくことが大切です。

【合算の4つのルール（70歳未満の場合）】 ● 受診者ごとに計算（家族が別々に受診した医療費は原則別計算） ● 医療機関ごとに計算（A病院とB病院の医療費は原則別計算） ● 入院と外来は別計算（同じ病院でも入院と通院は別扱い） ● 医科と歯科は別計算（同じ病院内でも、歯科は別扱い） ただし、70歳未満の人は「各区分の自己負担が月21,000円以上」であれば、複数の区分を合算して申請することができます。また院外処方の薬代は、その処方せんを発行した医療機関の医療費と合算できます（70歳以上の人は金額にかかわらず、すべての自己負担を合算できます）。 ※差額ベッド代・入院時の食事代・保険適用外の診療（先進医療など）は高額療養費の対象外です。

たとえば「同じ月に内科でがん治療を受けながら歯科で治療をした」という場合、内科での医療費と歯科での医療費はそれぞれ別々に計算され、単純に合計されません。内科と歯科がそれぞれ21,000円以上であれば合算申請できます。

長期療養者を守る「多数回該当」とは？

多数回該当のしくみ

高額療養費制度には「多数回該当」という、長期療養の患者をさらに守る仕組みが組み込まれています。

直近12か月のうち、月の自己負担が限度額（上限）に達した月が3か月以上あった場合、4か月目以降の上限額がさらに低く設定されます。

つまり、毎月の医療費が上限に達するほど高額な治療が続いている人が対象です。

【多数回該当のしくみ（例：年収370万〜770万円の70歳未満の人）】 ● 1〜3か月目：80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%【通常の上限】 ● 4か月目以降：44,400円（定額）に引き下げ【多数回該当を適用】

「多数回該当があってよかった！」を数字で実感する

多数回該当の効果を、年間の比較で確認しましょう。

次の表は、1月から高額療養費制度を初めて利用し、その後12か月間継続して高額の治療を受けた例です（年収370万〜770万円の人で、総医療費が毎月100万円とします）。1〜3か月目はまだ多数回該当に達していないため、通常の上限が適用されます。

	仮に多数回該当がないとした場合	多数回該当がある場合
1〜3か月目（各月）	約87,430円	約87,430円（同じ）
4〜12か月目（各月）	約87,430円のまま	44,400円（多数回該当）
年間合計（12か月）	約1,049,160円	約661,890円
差額（年間）	−	約387,270円もの節約！

年間で約39万円もの差が生まれます。がんや難病で何年も治療が続く場合、多数回該当は家計を守る命綱といえます。

日本の高額療養費制度は、こうした丁寧な積み重ねで成り立っている、世界でも稀な手厚い制度です。

現行制度の自己負担限度額（70歳未満）

70歳未満の人の区分は次の5区分です（全区分）。「多数回該当」の列は、直近12か月で3回以上高額療養費を受けた場合に4回目以降に適用される低減後の上限額です。

現行制度の自己負担限度額（70歳以上）

70歳以上の人は、通院（外来）に「外来特例」という別枠の上限が設けられています。

「外来特例」とは？ 高齢になるほど通院（外来）での受診が増えます。そこで70歳以上の人について、入院との合計上限とは別に「通院だけの上限額」を低く設けた仕組みが外来特例です。 外来特例は個人単位で適用されます。その後、外来と入院を合算した世帯合計が月の合算上限を超えた場合は、さらに払い戻しが受けられます。

所得区分	外来特例 （個人）	入院との合算上限 （世帯）	多数回 （4回目〜）
現役並みⅢ （月給83万円以上）	−	252,600円 ＋（総医療費−842,000円）×1%	140,100円
現役並みⅡ （月給53〜83万円未満）	−	167,400円 ＋（総医療費−558,000円）×1%	93,000円
現役並みⅠ （月給28〜53万円未満）	−	80,100円 ＋（総医療費−267,000円）×1%	44,400円
一般 （月給26万円以下など）	18,000円 （年上限14.4万円）	57,600円（定額）	44,400円
住民税非課税Ⅱ （非課税世帯・年金収入80万円超等）	8,000円	24,600円（定額）	−
住民税非課税Ⅰ （非課税世帯・年金収入80万円以下等）	8,000円	15,000円（定額）	−

※住民税非課税Ⅱ：非課税世帯のうち、年金収入が80万円を超える人など
※住民税非課税Ⅰ：非課税世帯のうち、年金収入80万円以下など特に所得の低い人

なぜ今、制度が変わるの？――波乱の経緯

今回の改正には、複雑な経緯があります。

【背景】制度の維持が難しくなっている現実

高額療養費の上限額は2015年以降ほとんど変わっていません。その間、高齢化と医薬品の高度化で医療費は毎年3〜4%ずつ増え続け、高額療養費の給付総額も膨らみました。その財源は現役世代を含む全加入者の保険料です。このまま給付だけが増え続ければ制度を維持できなくなる、というのが今回の改正の背景です。

問題となった当初案と、患者団体の強い反発

2024年末、政府は大幅な引き上げ案を予算に盛り込みましたが、がん患者団体・難病団体が強く反発しました。特に問題視されたのは次の点です。

● 患者団体への意見聴取なしに短期間で決定されたプロセス ● 引き上げ幅が大きすぎたこと（区分によっては数十%増） ● 「多数回外れ問題」：月の上限が引き上げられると、改正前も改正後も関係なく、すべての患者に新しい高い上限が適用されます。その結果、これまで毎月上限に達していた多くの患者が上限に届かなくなり、多数回該当のカウントに入れなくなってしまいます。つまり上限を引き上げると同時に、長期療養者を守るはずの多数回該当制度を実質的に利用しにくくするという矛盾が生じること、また新たに多数回該当の適用を受けることも難しくなる点が問題となりました。

こうした声が広がり、2025年3月に当初案は全面的に見送られました。その後、患者団体・保険者・有識者が参加する専門委員会でヒアリングを重ね、2025年12月に新しい見直し案がまとめられました。ただし患者団体からは「月の上限引き上げはまだ十分に抑制されていない」との声も残っており、評価は分かれています。

新しい制度の中身：改正のポイント

ポイント①　月の自己負担上限額が引き上げられる（2026年8月〜）

2026年8月から、月の上限額が全区分で引き上げられます。当初案より引き上げ幅は縮小されましたが、全区分で上限は上がります。

出所：厚生労働省

※計算式の「×1%」は総医療費から一定額を差し引いた残りに対する1%です（総医療費の1%ではありません）。

以下は、70歳未満の代表的な区分の変化の例示です。

年収の目安	現行の月額上限	2026年8月以降の月額上限
年収約370〜770万円	80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%	85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%【約7%増】
年収約200〜370万円	57,600円（定額）	61,500円（定額）【約7%増】
住民税非課税（70歳未満）	35,400円（定額）	36,900円（定額）【約4%増】

ポイント②　「多数回外れ問題」への答え：「年間上限」が新設される（2026年8月〜）

月の上限が引き上げられると、それまで毎月上限に達していた患者が上限に届かなくなり、多数回該当から外れてしまうケースが出てきます（多数回外れ問題）。この問題への対応として生まれたのが「年間上限」の新設です。

【年間上限のしくみ（2026年8月〜）】 毎年8月〜翌年7月を1年間の区切りとして自己負担額を累計し、その合計が「年間上限額」に達したら、その年（翌年7月まで）の残り自己負担はゼロになります。 これにより、毎月の上限には届かないけれど、じわじわと負担が積み上がっている人も年間の上限で守られます。 例）70歳未満・年収約370万〜770万円の人 → 年間上限額：53万円 例）住民税非課税世帯（70歳未満）→ 年間上限額：29万円 ※年間上限は多数回該当の年間累計を下回るよう設定されています。多数回該当が毎月適用されている人が不利になることはありません。

【年間上限の所得区分の課題は残る】 今回の年間上限の所得区分は、月の上限の13区分より少ない大括りの設定となっています。そのため、年収の境目をわずかに超えるかどうかで年間の最大負担額が大きく変わるケースが生じます。この点は今後さらなる改善が求められる課題として残っています。

ポイント③　多数回該当は「据え置き」＆低所得層は「引き下げ」（2027年8月～）

多数回該当の限度額の引き上げは行われず、ほとんどの区分で据え置かれることになりました。

区分	多数回該当の限度額の変化
年収約200万円以上	据え置き（現行のまま）
年収200万円未満	44,400円→34,500円に引き下げ（低所得者への配慮）

ポイント④　所得区分が5つ→13区分に細分化（2027年8月〜）

2027年8月からは、現在5つの所得区分が13区分に細分化されます。

これまで「年収400万円の人」も「年収700万円の人」も同じ上限額でした。改正後は所得に応じてきめ細かく設定されるため、比較的低い年収の人にとっては有利になります。さらに高所得層も同様に細分化の対象で、より高い上限が設定される区分が生まれます。

所得に応じた公平な負担という観点から見ると、大括りだった区分が細かく分かれることは方向性として正しいといえるでしょう。

【区分細分化のイメージ（70歳未満・2027年8月〜の例）】 現在の「年収370万〜770万円」という一括りの区分が、以下のように細分化されます。 ● 年収約370万〜510万円 ● 年収約510万〜650万円 ● 年収約650万〜770万円 ※年収約770万円以上の区分も同様に細分化されます。70歳未満の全13区分の詳細は、前述の表をご確認ください。

ポイント⑤　70歳以上の外来特例も2段階で見直し

70歳以上の通院（外来）に適用される外来特例も、月の上限引き上げと所得区分細分化に合わせて2段階で見直されます。

【2026年8月〜】　一般区分（月給26万円以下等）の外来月の上限が18,000円→22,000円（年上限14.4万円→21.6万円）に引き上げられます。住民税非課税Ⅱ区分（年金収入80万円超等）は8,000→11,000円に引き上げられますが、年間上限（9.6万円）が新設されるため、年間の最大負担は現行と変わりません。住民税非課税区分Ⅰ（年金収入80万円以下等）は8,000円のまま据え置きです。

【2027年8月〜】　所得区分の細分化に伴い、一般区分の上位層（年収約260万〜370万円）はさらに22,000円→28,000円（年上限21.6万円）に引き上げられます。一方、一般区分の下位層（年収約200万〜260万円）は22,000円のまま据え置きとなります。住民税非課税Ⅱ区分（年金収入80万円超等）は11,000→13,000円に引き上げ（年間上限9.6万円は維持）、住民税非課税区分Ⅰは8,000円のまま変わりません。

改正内容まとめ

改正内容を図にまとめます。

出所：厚生労働省

あなたの状況別の影響まとめ

結局、あなたにはどのような影響があるのかを、代表例を上げてまとめます。

あなたの状況	今回の改正の影響	支払いへの影響
年収約370万〜770万円（現役世代で最も多い層）	月の上限が約7%引き上げ。短期の療養は負担増。ただし年間上限（53万円）が新設されるため長期療養の場合の保護は強まる。2027年8月からは所得に応じて細分化されるため、より公平に	▲月は増加
年収約200万〜370万円	月の上限が57,600円→61,500円（約7%増）。年間上限53万円も適用。短期療養者には負担増となる	▲月は増加
住民税非課税世帯（低所得者）	月の引き上げ幅は小さく（約4%）配慮あり。年間上限も設定。今回の改正の影響は小さい	△微増（配慮あり）
毎月の医療費が上限に達している長期療養患者（多数回該当）	多数回の上限は据え置き。月の上限引き上げで多数回から外れるケースには年間上限が適用され保護される	○保護を維持
月の上限には届かないが継続して高い医療費がかかっている患者	年間上限の新設が救済になる。年間53万円を超えた分は支払いが免除されるため、改正の恩恵を受けやすい	◎新たな軽減
年収約770万円以上（高所得者）	2026年6月から月の上限が引き上げ。2027年8月からは区分細分化でさらに高い上限が設定される。短期療養者には負担増となる	▲月は増加
70歳以上・一般区分で通院が多い人	外来特例の上限が、2026年8月から月18,000円→22,000円に引き上げ。2027年8月から年収約260万超はさらに28,000円に引き上げ。通院が多い人は負担増となる	▲通院費増加
70歳以上・住民税非課税世帯	外来特例は8,000円で据え置き。外来年間上限（9.6万円）が新設され、年間の最大負担額が現行より増えないよう配慮	○現行水準を維持

▲　月の自己負担が上がる
△　自己負担が増えるが、小幅増となるように配慮されている
○　実質的に現行水準が維持される
◎　改正で新たなメリットが生まれる

改正スケジュールの全体像

時期	主な変更内容
2026年8月〜	① 月の自己負担上限額の引き上げ（全区分） ② 年間上限の新設 ③ 70歳以上・外来特例の上限額引き上げ（一般区分など）
2027年8月〜	① 所得区分を5→13区分に細分化 ② 細分化後の新しい月額上限の設定 ③ 外来特例の再引き上げ（一部区分） ④ 年収200万円未満の多数回該当を44,400円→34,500円に引き下げ

まとめ：この改正をどう評価すればいいか

最後に、この改正を私の目線で率直に整理します。

【改正全体の評価】 高額療養費制度・多数回該当制度は、世界でも稀な手厚い医療保険のセーフティネットです。自己負担の上限が上がったとしても、この制度の価値は変わりません。 一方、制度を支える保険料は全加入者の負担です。医療費が増え続ける中でこの制度を持続させるには、受益者にも応分の負担を求めるという考え方は、ある意味で合理的です。 FPとして「一定の妥当性がある改正」と評価できる点として： ● 所得区分の細分化（5→13区分）は、収入に応じた公平な負担という観点から正しい方向性 ● 年間上限の新設は、これまで制度の「穴」だった部分を埋める、実質的に患者にとって有利な変更 ● 多数回該当の据え置きは、長期療養患者への重要な配慮 注意すべき点として： ● 月の上限は全区分で引き上げられるため、短期的な入院や通院では負担が増える ● 年間上限の所得区分はまだ大括りで、境目の年収によって負担が大きく変わるケースが残る（今後の改善が期待される課題）

つまり、長期療養が必要な患者さんほど「年間で見たときの保護は維持・強化された」と言えます。一方で、短期的な医療費がかかった際の1か月あたりの上限額は上がります。

「ひどい改正」ではありませんが、「すべての人に優しい改正」でもありません。ご自身の状況に応じて、家計の医療費リスクを見直しておきましょう。

FPからのアドバイス：今からできる確認

● 自分の所得区分と現在の限度額を確認する（加入の健康保険組合・協会けんぽ・市区町村へ） ● 2026年8月以降、限度額がいくらになるかを事前にシミュレーションしておく ● 長期療養中の人は、多数回該当の認定状況・年間上限との兼ね合いを必ず確認する ● 月の上限引き上げ分を民間の医療保険や貯蓄でどう補うかを考えておく ● 法令改正の確定後は、最新情報をチェックする

【補足】知っておきたい「付加給付制度」

ここまで説明してきた自己負担限度額は、法律で定められた「法定の上限額」です。しかし実は、加入している健康保険組合によっては、これよりさらに低い上限額が設定されている場合があります。これを「付加給付制度」といいます。

【付加給付制度とは？】 健康保険組合が独自に設ける上乗せの給付制度です。法定の上限額を超えた分だけでなく、さらに低い独自の上限額を設け、それを超えた分も給付してくれる仕組みです。 例）法定上限が87,430円の場合でも、健康保険組合の付加給付により「月25,000円以上は組合が負担」と定めている組合では、実際の自己負担は25,000円程度で済む場合があります。 付加給付制度は健康保険組合ごとに内容が異なります。あるかどうか、あればどのような条件かは、ご自身が加入している健康保険組合のウェブサイトや窓口で確認できます。 この機会に、自分の健康保険組合に付加給付制度があるかどうかを、ぜひ確認してみましょう。意外に手厚いサポートが受けられるケースがあります。

※付加給付制度は協会けんぽや国民健康保険には原則ありません。主に大企業の健康保険組合などで設けられています。

【参照資料】

厚生労働省「現在検討している医療保険制度改革についての考え方」

現在検討している医療保険制度改革についての考え方

現在検討している医療保険制度改革についての考え方を公表します

www.mhlw.go.jp

厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（参考資料）」

https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001661792.pdf